Александр Ябчанка: «Сейчас медиков ставят перед выбором: быть нищим или рэкетиром»

Александр Ябчанка: «Сейчас медиков ставят перед выбором: быть нищим или рэкетиром» Фото: medprosvita.com.ua
Александр Ябчанка: «Сейчас медиков ставят перед выбором: быть нищим или рэкетиром»

На этой парламентской неделе у Верховной Рады есть шанс принять документы, необходимые для старта медицинской реформы с 1 января 2018 года. Уже сейчас понятно: голосование будет проходить под бешеным давлением тех, кто пытается затормозить изменения и получить политические дивиденды. Об уровне работы над неудобными для некоторых депутатов законопроектами в комитетах и экспертной среде свидетельствуют цифры. Так, к принятому в начале июня в первом чтении законопроекту №6327 о государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг подано 886 предложений. Самые опасные – те, которые касаются отмены идеи внедрения совместной оплаты государства и пациента. Ведь все попытки устранить их можно расценивать как нивелирование всей реформы. Об этом, в частности, говорит руководитель направления здравоохранения «Реанимационного пакета реформ», врач-педиатр Александр Ябчанка.

 

Сейчас от медиков в обычных поликлиниках часто можно услышать, что они не понимают, как работать после старта реформы. Каких изменений ожидать педиатрам, терапевтам и семейным врачам?

Сейчас в системе здравоохранения есть три основных игрока: государство, граждане и медики. Что происходит? Государство обещает гражданам, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно. Но на практике – по-другому. Когда гражданин приходит за медицинской помощью, то 95% медикаментов он покупает из собственного кармана. Сколько он отдает так называемыми неформальными платежами в различные благотворительные фонды, сколько оставляет “благодарности” врачу, – этого не знает никто. Но в Конституции написано, что гражданин Украины платить в больнице не должен. При этом государство распределяет бюджет системы здравоохранения, а это 3,4% ВВП – примерно 77 миллиардов гривен – таким образом, чтобы средняя заработная плата медика была чуть больше трех тысяч гривен. Понятно, что в той ситуации, когда заработная плата у врача так мала, у него вариантов не много. Он или лечит бесплатно и ждет, что ему пациенты что-то дадут; или не дадут. То есть чувствует себя нищим. Я знаю, как это – работал врачом восемь лет. Или же говорит таксу и тогда лечит. Но это уже не врач, а рэкетир.

То есть, вся система здравоохранения сейчас выглядит так: государство обещает гражданам бесплатную медицинскую помощь и перекладывает выполнение своих обещаний на головы медиков, которых ставит перед выбором: быть нищим или рэкетиром.

Что предлагает МЗ?

Отойти от пустых обещаний и перейти к конкретике – гарантированного пакета медицинских услуг. Это первое. Второе. Почему у врача такая низкая зарплата? Потому что сейчас деньги в нашей системе здравоохранения используются крайне неэффективно. Они идут на бюджетное содержание учреждений здравоохранения. Это означает, что распределение средств происходит по принципу: более или менее всем поровну. Например, у нас два района, в каждом из которых по больнице. Однако пациенты из обоих районов решили, что им удобнее ходить в больницу одного из них. Но деньги каждая из этих больниц получит все равно на количество людей, которая прописана в конкретном районе.

Так происходит везде в Украине, потому что многие люди не живут по месту своей прописки. И я лично не могу пойти в поликлинику, к примеру, Подольского района Киева, у меня прописка в Оболонском...

Верно. Потому что сейчас действует принцип: не деньги ходят за пациентом, а пациент за деньгами. Соответственно, такая система распределения бюджета приводит к тому, что поликлиника не заинтересована в пациенте – ей фиолетово, придете вы туда или нет, потому что медучреждение уже получила финансирование ввиду того, что вы там прописаны. Это приводит к тотальной уровняловке. Получается, что деньги на здравоохранение таким тоненьким слоем распыляются по всей системе. В частности, уходят на больницы, в которые не обращаются пациенты.

Есть пример?

Мы были в Дрогобыче. Председатель районного совета города говорит, что к ним в больницу ездят из соседних районов, и они их лечат в счет средств, рассчитаных на своих... При этом больница Дрогобыча не может отказать пациенту. Она может сказать, что надо идти в свою больницу, но, согласно закону, не может отказать в медицинской помощи. Потому что тот, кому отказали может обратиться в суд. Что происходит дальше? Руководители этого района, в больницу которого идут пациенты, просят у соседнего деньги за их пациентов. Те, конечно, отказываются, мол, пациент может свободно выбирать врача. На практике это происходит так, что людям из другого района предлагают платить «благотворительные взносы». Но пациенту обещано в Конституции, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь бесплатная. Но по факту платят все и везде.

К чему я веду? Средняя заработная плата врача настолько мала потому, что деньги используются крайне неэффективно. Есть больницы, где раздутый штат – есть и кочегар, и водитель главного врача, и секретарша главного врача. Но они получают свое финансирование.

Так что меняется для конкретного врача, что медики должны делать?

Меняются роли участников в этой системе. Когда деньги начинают ходить за пациентом, больница получает большие средства. Но пациенты же идут не в больницу, а к врачу. Поэтому больница, соответственно, заинтересована, чтобы в ней работали именно такие врачи, к которым идут пациенты.

Чтобы система заработала, государство должно получить возможность покупать услуги в медицинских учреждениях, а не просто финансировать их из бюджета. Для этого они должны быть реорганизованы из бюджетных учреждений в предприятия.

Какие предприятия?

Коммунальные некоммерческие.

То есть все медицинские учреждения в Украине должны перейти на другую форму хозяйствования?

Не надо путать с собственностью. Тогда внутри заведения тоже меняется система финансирования. Сейчас бюджетное учреждение имеет тарифную сетку, и, согласно ей оплачивает труд медиков. Когда больницы или поликлиники превратятся в предприятия, то, согласно Хозяйственного кодекса, предприятие сможет заключать контракт с работником и условия контракта будут определять только они. Мы сейчас говорим о первичке.

После этого начинает действовать другая схема, отличная от той, о которой мы говорили вначале. Есть теперь больница и пациенты. Последние сами себе выбирают врача – которого кто захотел – и подписывают с ним декларацию. Врач собирает декларации всех своих пациентов, информацию о них отправляет в единый реестр, ее получает новосозданный орган – Национальная служба здоровья. Она заключает контракт с медицинским учреждением на обслуживание этих пациентов. Теперь в медицинском учреждении тоже есть контракт – между ним и работником. В нем речь идет о том, что чем у тебя больше пациентов, тем больше твоя заработная плата.

То есть государство будет выделять на каждого пациента определенную сумму...

370 гривен.

Эти деньги будут распределяться как на зарплату врачу так и на содержание медицинского учреждения?

Да, эти деньги государство будет платить за услугу. Как больница эти деньги распределяет – это ее внутренние дела. Она может на эти деньги поставить новые пластиковые окна, а может премировать ними работников, которые лучше работают с пациентами и рассказывают, какая хорошая у них поликлиника, заключают больше деклараций.

То есть каждая больница будет определять, какая зарплата будет у врача, а государство этот вопрос не будет контролировать?

Да, медицинское учреждение становится предприятием и его работа будет регламентироваться уже не Бюджетным кодексом, а Хозяйственным. Если упростить, то Бюджетный кодекс работает по принципу: ты можешь делать только то, что тебе позволено, Хозяйственный: ты можешь делать то, что тебе не запрещено. Согласно последнему, бюджетом распоряжается сама больница. И она сама отвечает, сколько государство у нее закупит услуг. И теперь вы спрашиваете, где тут место врача. Когда деньги начнут ходить за пациентом, он пойдет к врачу. Поэтому больница должна будет финансово мотивировать врача работать лучше. На первичке очень простые отношения выходят. Еще раз повторяю: больница заключает контракт с врачом, а он – декларацию с пациентом, и от количества пациентов будет зависеть, сколько государство выделит средств больницы, и сколько будет зарабатывать врач. То есть, зарплата врача значительно возрастет.

Кроме увеличения зарплаты, что еще скоро изменится для врача? А что он должен будет делать сам?

Начать заключать декларации, когда Министерство обнародует бланк таковой. Он должен учиться, ходить на курсы.

Эти врачи первички, с которыми будут заключать декларации, есть трех видов: педиатр, терапевт и семейный врач. И врач решает, оставаться ли ему только педиатром или стать семейным врачом, для чего нужно пройти соответствующие курсы. Но у последнего появляется конкурентное преимущество – он сразу сможет заключать декларации в отношении и детей, и взрослых. Так со временем появляется прозрачный рынок медицинских услуг, на котором предоставители их начнут конкурировать между собой.

Пациент не сразу будет знать, к какому врачу хочет идти?

Начинайте изучать врачей в своей поликлинике.

Смогу ли я заключить декларацию, а затем разорвать ее и пойти к другому?

Конечно. На первом этапе это можно будет делать неограниченное количество раз – не будет ограничений по количеству попыток замены врача, потому что сейчас такая ситуация, когда врачам и пациентам надо притереться друг к другу. В Польше эта система работает следующим образом: можно поменять врача два раза, а за третий нужно уже доплатить. У нас такого не будет. И не надо будет разрывать никакого контракта, а просто заключить декларацию с другим врачом – и в едином реестре пациентов замена произойдет автоматически.

 

Сейчас в проголосованный в первом чтении законопроект №6327 вносится большое количество поправок. Какие из них считаете наиболее приемлемыми, а какие – нет?

Неприемлемы те рекомендации народных депутатов, которые рекомендуют забрать соплатежи на втором уровне, прибегают к откровенному популизму. Потому что все понимают, что 100% бесплатной медицинской помощи в Украине никогда не было и не будет. А в последнее время это дошло до абсурда. Каждый гражданин знает: когда ты идешь в государственное или коммунальное учреждение здравоохранения, надо будет что-то платить.

Но есть же те, кто не платит, по крайней мере, на первичке...

Платить или нет – это личное дело. Но ситуация, когда у врача зарплата 3200 гривен, ненормальная. Как он должен выжить на нее? Да, те, кто не платит, делает все по закону. Справедливо ли это? Решать пациентам. Но у врачей по этому поводу диаметрально противоположные мнения. Врач сейчас фактически нищий. И когда депутаты сейчас говорят, что соплатежи – это плохо, то они либо действительно не понимают, что граждане всегда сейчас доплачивают – но я в это не верю, – или они считают нас невеждами, что мы поверим, что они нас заботятся. Это махровый популизм. Но это наиболее ключевые правки, которые эту реформу могут похоронить. Если не будет возможности официальных соплатежей, то все и дальше будет оставаться в тени.

Соплатежи предусматриваются на втором уровне. Скажите, что должно быть для гражданина Украины гарантировано бесплатно на первом?

Визит к педиатру, терапевту или семейному врачу, экстренная медицинская помощь, паллиативная. И последнее, что я слышал, – в этот перечень должны войти ведение беременности и родов.

В каких пропорциях будут соплатежи на втором уровне?

Сейчас цифры просчитываются. Есть идея, чтобы Национальная академия наук как академический институт была флагманом для перехода на услугу.

Но это долгий процесс. Без окончательных вычислений можно начать реформу?

Да, медреформа должна стартовать с первички. На ней проще было вычислить цену услуги. На 2017 год бюджет первички в пересчете на одного человека составлял примерно 210 гривен. Сейчас еще до начала реформы Кабмин запланировал дополнительные средства на медицину со следующего года – к 77 миллиардам добавятся еще 25 миллиардов гривен на три года. Поэтому есть шанс, когда реформа стартанет – а это произойдет уже не с июля 2017 года, а с января 2018 года, – то эта сумма на одного гражданина будет уже не 210 гривен, а 370 гривен. Чувствуете разницу? Но самое главное – не дать больше денег, а то, чтобы эти деньги начали использовать эффективно. А это произойдет тогда, когда сам пациент будет выбирать врача. Поэтому, я думаю, Кабмин поступит следующим образом: они будут премировать врачей. Я не видел еще нормативных актов, но я бы рекомендовал идти по этому пути. Есть на каждого пациента условно рассчитанная сумма в 370 гривен. Это на пациента, который географически числится на той территории. Если врач, оказывающий услуги тем пациентам, заключает с ними декларацию и вносит ее в электронный реестр, эта сумма растет. Таким образом врач будет мотивирован заключать декларации с пациентом.

То есть будет переходный период. В чем он будет заключаться?

Есть центр первичной медико-санитарной помощи. Финансирование на него рассчитывается исходя из количества пациентов, которые прописаны рядом в районе. Государство дает деньги на каждого – 370 гривен. Все равно стартово государство будет рассчитывать на этот центр такие деньги. Но параллельно государство дает предложение, от которого невозможно отказаться: если ты вносишь пациентов в единый реестр, то эта сумма будет больше 370 плюс. Этим «плюсом» может быть коэффициент на детей, стариков... Сейчас в Министерстве финансов продолжаются дискуссии. Потом пациентов, с которыми заключены декларации, вносят в зеленый список. И это уже реальные пациенты, за которыми последовали деньги. А если пациент географически прописан в районе, где поликлиника, но живет в другом месте, и там заключил декларацию, – то деньги пойдут в другое медучреждение. Таким образом запустится рынок.

Но для этого органы местного самоуправления должны реорганизовать сеть. То есть провести аудит, посчитать, сколько денег получал в предыдущие годы, сколько хотел бы получать в следующем году, если переведет пациентов в электронный формат. На местах должны быть приняты решения, как и что реорганизовывать, несмотря на наличие эффективных и неэффективных учреждений.

Должны ли органы на местах решить, какая больница эффективна, а какая – нет; и что делать с теми, к которым, как Вы говорили, обращаются редко?

Это все уполномочены сделать органы местного самоуправления. Как и реорганизацию больниц из бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие предприятия. Единственное, что могло сделать министерство, – подать соответствующий законопроект.

Возможны ли сокращения медиков на этапе реорганизации медицинских учреждений?

Не читайте советских газет! Зачем их сокращать, когда медиков не хватает? Просто надо сделать, чтобы их работа была эффективной. И мы им об этом говорим. За пять месяцев мы объехали 63 города, в которых общались с органами местного самоуправления, врачами, пациентскими организациями. Мы представляли концепцию реформы по вопросу финансирования. В ответ слушали замечания и предложения, отделяли плач Ярославны от конструктива. И это такой необычный для Украины принцип вести политику в государстве. Здесь же все привыкли, что решения приходят сверху, а не снизу, а тогда все не работало. Чтобы на местах восприняли решение как свое, оно должно идти от тех, кого оно касается. В центре изменений должен стоять пациент и медик; последний должен делать так, чтобы первый оставался здоровым. Но система должна быть выстроена таким образом, чтобы ресурс, который у тебя есть, был направлен на сохранение здоровья пациента. Но при этом врача нужно финансово мотивировать. И в этом нет ничего такого, ведь мы платим врачу за результат.

Как будет выглядеть система, когда заработает в полной мере?

450 тысяч граждан в Украине умирают от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно. Смертность от этих болезней в пять раз больше, чем во Франции. Представьте, сколько людей могло бы жить. Почему умирают люди от сердечно-сосудистых заболеваний? Они умирают от осложнений. Чаще всего, от инфаркта или инсульта. Эти болезни возникают не на ровном месте. А тогда, когда человек ходит с артериальной гипертензией нон-стоп, и не обращает на это внимание. Очень логично: чтобы не возникало осложнений, таких как инфаркт или инсульт, надо корректировать артериальную гипертензию. Для этого нужно контролировать уровень давления и следовать рекомендациям врача. Как это наладить на уровне системы здравоохранения? Во-первых, у каждого врача такие пациенты должны находиться под контролем. Для этого запускается механизм: врач, декларация, национальный реестр пациентов – все в доступном для государства виде. Национальная служба здоровья говорит тому, кто занимается определенными людьми, что у нее есть дополнительный бюджет для проверки всех пациентов группы риска на предмет сердечно-сосудистых заболеваний...

То есть участковый или семейный врач вызывает всех на прием, отправляя письма, к примеру, по электронке...

Хоть цыган с медведями приглашает. Задача врача – промониторить пациентов из группы риска. Врач просит медсестру обзвонить всех и записать на прием. 80% тех, кого пригласят, придут. Медсестра запишет на время, скажет, что в очереди стоять не надо. Все что нужно сделать врачу, померить тщательно давление, послушать и внести данные в единый реестр пациентов. Далее Национальная служба здоровья видит, что очень многие пациенты с риском осложнений, поскольку имеют артериальную гипертензию. Она дает следующее предложение: снизить процент госпитализации, тогда врачи получат премии. Отчего нет? Врач снова вызывает пациентов, чтобы раз в неделю с ними физически общаться. К самым недисциплинированных можно даже отправить медсестру померить давление. Это же так просто – контролировать состояние пациентов. Врач становится внимательным к пациенту, к медику появляется доверие, которого сейчас нету. Когда появляется какая-то проблема, граждане в первую очередь обращаются в аптеки, а не к врачам. Человеческое отношение всегда порождает человеческое отношение. Когда пациент видит, что врач им занимается, то меняется отношение к своему здоровью. А медики в конце года смогут получать бюджет.

Может так случиться, что в результате такой работы уменьшится количество госпитализаций?

Да. И это реально действенная модель.

Сколько в упомянутой Польше государство выделяет на одного пациента?

Там бюджет на медицину 4,3% от ВВП. А сам ВВП больше, чем в Украине.

Когда же будет определен процент соплатежа и каким он может быть? Скажем, семейный врач должен отправить человека с нарушением зрения к офтальмологу...

Во-первых, отправлять к узкому специалисту или нет – это будет зависеть от клинического протокола. Во-вторых, над цифрами сейчас активно работают в Кабмине. Я пока не видел достоверных данных, а придумывать не хочу. Но самое главное, это популизм – говорить, что мы покупаем кота в мешке. Сейчас депутаты говорят: давайте сначала все посчитаем. Мы уже все считаем 25 лет и никак не посчитаем...

Но я, как пациент, должна понимать, сколько прийдется платить потом – хотя бы примерно?

Что значит, хотя бы примерно?

Например, частная клиника «Медиком» установила такие расценки, другая – другие, меньшие...

Мы не можем лечить ценам «Медикома». Сейчас – чтобы посчитать, сколько стоит та или иная услуга – надо иметь два показателя: первый – общий бюджет системы здравоохранения, второй – сколько система предоставляет медицинской помощи? Второй цифры мы не имеем. Потому что статистика медицины сейчас фейк, она не соответствует действительности. Например, пациент лежал в стационаре с аппендэктомией, его выписали через неделю, а историю болезни закрыли через три недели, потому что необходимо выполнять койко-дни. И такая практика в Украине везде. И как вы хотите достоверно посчитать, сколько будут стоить те или иные медицинские услуги ?! Взять за основу цены «Медикома», тогда у нас гарантированный пакет медицинских услуг будет очень маленьким. Чтобы просчитать, нам надо получить хоть какие-то достоверные цифры. И это может дать первичка. И самое главное, государству надо изменить правила существования системы здравоохранения.

Как будет существовать медицина второго уровня в переходный период?

Так, как существовала до того – деньги на нее будут выделяться из госбюджета. По крайней мере, в 2018 году.

То есть получается, что реформа должна стартовать сама с первички? За определенное количество лет должна сама обновиться. Сколько лет необходимо?

В идеале – говорят, что три. Но, на мой взгляд, это очень оптимистичный прогноз. С 2019 подключатся к реформе и второй, и третий уровень. Но на это время, на конец 2018 года, уже будет рассчитан гарантированный пакет медуслуг.

Как Вам кажется, украинцы осилят доплаты на втором уровне?

100%. По моему субъективному мнению, украинцы не осиливают то, что есть сейчас. У нас каждый год 640 тысяч семей попадают в финансовую катастрофу.

Но если все мы будем понимать, что мы сможем доплачивать, тогда это будет дополнительным аргументом продвигать реформу на местах.

Уровень соплатежей должен быть не более 20%. А до этого мы платили 100%. Когда же депутаты комитета, в частности Мусий и Богомолец, начинают рассказывать, как они нас спасают от содоплат, предлагают платить 100%... Они нас совсем за идиотов держат?!

Почему профильный комитет ВР так сопротивляется реформе?

Есть несколько факторов. В комитете есть люди, которые финансово не заинтересованы в реформах, у них есть свои интересы на этом рынке. Второе – был обнаружен конфликт интересов среди членов комитета. Показательно, как подружилась Богомолец с Бахтеевой.

На следующей неделе, надеемся, наберется голосов в ВР для утверждения документов, необходимых для реформы?

Очень-очень. Но без общественного давления мало что удается.

 

Беседовала Татьяна Катриченко

Похожие новости
Правовед Владимир Сущенко: «За популизмом и скоростью выполнения мы теряем смысл проведения судебной реформы» Правовед Владимир Сущенко: «За популизмом и скоростью выполнения мы теряем смысл проведения судебной реформы»
Правовед Владимир Сущенко: «За популизмом и скоростью выполнения мы теряем смысл проведения судебной реформы» Разговор с экспертом о критике Общественного совета добродетели, судебной реформе и о проблемах правосудия
Адвокат Либерман: "Если Янукович вернется, его арестуют" Адвокат Либерман: "Если Янукович вернется, его арестуют"
Адвокат Либерман: "Если Янукович вернется, его арестуют" Адвокат Иван Либерман рассказал о перспективах привлечения четвертого президента Украины к уголовной ответственности
Группа «Брати Гадюкіни»: «Каждый из нас сокровище. Встретится тебе г... но – пройди мимо, с видом «хто эта?» Группа «Брати Гадюкіни»: «Каждый из нас сокровище. Встретится тебе г... но – пройди мимо, с видом «хто эта?»
Группа «Брати Гадюкіни»: «Каждый из нас сокровище. Встретится тебе г... но – пройди мимо, с видом «хто эта?» «Свое внимание нужно наполнять достойными людьми»
Последние новости
Новый налог для владельцев авто
Новый налог для владельцев авто
Розничные цены на сжиженный газ побили рекорд
Розничные цены на сжиженный газ побили рекорд
Пакистанские полицейские спасли семерых похищенных коллег
Пакистанские полицейские спасли семерых похищенных коллег
Кабмин изменил правила предоставления субсидий
Кабмин изменил правила предоставления субсидий
Встреча Волкера и Суркова в Минске длилась более трёх часов
Встреча Волкера и Суркова в Минске длилась более трёх часов
Испанская полиция застрелила мужчину с предметом, похожим на пояс смертника
Испанская полиция застрелила мужчину с предметом, похожим на пояс смертника
NASA ведет трансляцию солнечного затмения
NASA ведет трансляцию солнечного затмения
СБУ викрила корупційну схему
СБУ викрила корупційну схему
Боевики «Талибана» захватили граничащий с Туркменистаном округ на севере Афганистана
Боевики «Талибана» захватили граничащий с Туркменистаном округ на севере Афганистана
Россия начала перебрасывать военную технику в Беларусь
Россия начала перебрасывать военную технику в Беларусь
Апелляционный суд Киева оставил Добкину арест с залогом
Апелляционный суд Киева оставил Добкину арест с залогом
Российского пилота будут судить в Польше за нарушение воздушного пространства
Российского пилота будут судить в Польше за нарушение воздушного пространства
К шести годам лишения свободы осуждены двое террористов, которые планировали взрывы на железной дороге
К шести годам лишения свободы осуждены двое террористов, которые планировали взрывы на железной дороге
Зубко: 23800 домов в Украине не оснащены приборами учета тепловой энергии
Зубко: 23800 домов в Украине не оснащены приборами учета тепловой энергии
Глава Туристического бюро Гуама призывает туристов не опасаться ядерных угроз КНДР
Глава Туристического бюро Гуама призывает туристов не опасаться ядерных угроз КНДР
Число жертв терактов в Испании возросло до 15
Число жертв терактов в Испании возросло до 15